2016年8月17日

附：

內(nèi)蒙古自治區(qū)國際蒙醫(yī)醫(yī)院績效改革管理委員會

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一、人員組成

醫(yī)院績效改革管理委員會主任由院長擔(dān)任，其他院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副主任，有關(guān)行政管理部門、后勤保障部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任委員。

主任委員：烏蘭

副主任委員：畢力格、斯慶格、陳沙娜、特木其樂、侯煜、王原林

委員：賽西婭、張曉兵、云秀琴、王文華、張胡日查、王嘎日迪、韓光明、張宏英、劉新國、馬亞紅、董連榮、寶山、孟克、斯欽、石淑惠、于波、張德志、郭毅剛、劉貴生、呼戈、宋玉林、趙麗紅、菅永清、阿拉騰其木格、張淑蘭、那順烏日圖、范秋云、阿爾賓、武雪琴、滿都拉、包玉祥、薩如拉、周曉娜、杜瑞、張德華、海濤、高哈斯寶力高、斯琴、崔付臺。

績效改革管理委員會下設(shè)辦公室，辦公室由醫(yī)改部和發(fā)展部組成，負(fù)責(zé)委員會日常工作。

辦公室主任：賽西婭

辦公室副主任：菅永清、趙麗紅

成員：王煒、蘇日娜、遠(yuǎn)方、紅霞、賀晶、孫淑艷

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：陳沙娜

辦公室工作內(nèi)容：

1.修改醫(yī)院績效考評指標(biāo)和考評辦法，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理工作；

2.組織培訓(xùn)醫(yī)院職工，了解掌握醫(yī)院績效改革管理工作；

3.負(fù)責(zé)每月月底召開績效改革管理工作會議；

4.負(fù)責(zé)每月編寫全院績效改革考評通報

??? 醫(yī)院績效改革管理委員會分設(shè)17個績效考評組，為醫(yī)院二級績效考評組織，由相對應(yīng)職能部門負(fù)責(zé)，分管院長組織相關(guān)人員進(jìn)行績效考評。

（一）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作考評組

職能科室：黨工團(tuán)部

負(fù)責(zé)人：張曉兵

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：畢力格

考評內(nèi)容及要求：

1.負(fù)責(zé)績效改革考評指標(biāo)檢查落實(shí)工作；

2.每月開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評工作；

3.負(fù)責(zé)全院職工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子滿意度調(diào)查工作；

4.負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員對行政、后勤工作滿意度調(diào)查工作；

5.負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作考評組考評通報并提出整改意見。

（二）行政管理工作考評組

職能科室：院長辦公室

負(fù)責(zé)人：王文華

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：烏蘭

考評內(nèi)容及要求：

1.負(fù)責(zé)院內(nèi)各類會議召開、總值班執(zhí)行、院務(wù)（對外）公開、檔案歸檔、院領(lǐng)導(dǎo)班子出勤等情況的考核；

2.負(fù)責(zé)各部門、各科室年中和年終總結(jié)、計劃開展和落實(shí)情況的考核；

3.每個季度至少考核1次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

4.負(fù)責(zé)醫(yī)院行政管理工作考評組考評通報并提出整改意見。

（三）物價管理工作考評組

職能科室：物價科

負(fù)責(zé)人：張德華

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：王原林

考評內(nèi)容及要求：

1.嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)價格投訴制度，對物價收費(fèi)投訴處理及時，解釋到位；

2.對于全院有關(guān)科室的財經(jīng)、法規(guī)、價格政策的培訓(xùn)每年不得少于1次，專科專項(xiàng)、隨機(jī)培訓(xùn)每月至少1次，有培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)人員記錄；

3.考核醫(yī)院收費(fèi)科室，事先考核、事后考核相結(jié)合，考核覆蓋率達(dá)到90%；

4.考核各科室收費(fèi)人員的財經(jīng)、法規(guī)、價格政策的掌握情況；

5.每個月至少考核1次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

6.負(fù)責(zé)醫(yī)院物價管理工作考評組考評通報并提出整改意見。

（四）紀(jì)檢巡查考評組

職能科室：紀(jì)檢監(jiān)察室

負(fù)責(zé)人：郭毅剛

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：畢力格

考評內(nèi)容及要求：

1.負(fù)責(zé)全院職工的工作作風(fēng)及出勤情況考核；

2.負(fù)責(zé)行政職能部門負(fù)責(zé)人值班情況考核；

3.負(fù)責(zé)醫(yī)院防統(tǒng)方系統(tǒng)監(jiān)控工作；

4.每個月至少考核2次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

5.負(fù)責(zé)紀(jì)檢巡查考評組考評通報并提出整改意見。

（五）勞動紀(jì)律工作考評組

職能科室：人力資源部

負(fù)責(zé)人：云秀琴

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：斯慶格

考評內(nèi)容及要求：

1.負(fù)責(zé)醫(yī)院勞動紀(jì)律考核工作；

2.每周不少于1次勞動紀(jì)律檢查，有記錄，有處理意見；

3.負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)院請銷假制度，每月通報1次；

4.負(fù)責(zé)勞動紀(jì)律考評組考評通報并提出整改意見。

（六）臨床科室醫(yī)療績效考評組

職能科室：醫(yī)務(wù)部

負(fù)責(zé)人：王嘎日迪

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：特木其樂、侯煜

考評內(nèi)容及要求：

1.負(fù)責(zé)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療績效考核工作；

2.負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷、終末病歷質(zhì)量檢查，每月至少檢查1次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄，評選出優(yōu)秀病歷和缺陷病歷，并指出亮點(diǎn)及不足；

3.負(fù)責(zé)臨床科室申請單書寫質(zhì)量考核，每月至少檢查1次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

4.負(fù)責(zé)病歷歸檔考核，每月至少檢查1次，統(tǒng)計科室病歷歸檔率，并有獎罰記錄；

5. 負(fù)責(zé)HQMS首頁上傳考核，每月至少檢查1次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

6.負(fù)責(zé)臨床科室醫(yī)療績效考評組考評通報并提出整改意見。

（七）醫(yī)技科室績效考評組

職能部門：醫(yī)務(wù)部

負(fù)責(zé)人：王嘎日迪

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：斯慶格

考評內(nèi)容及要求：

1.負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)技科室績效考核工作；

2.負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)技質(zhì)量檢查，每月至少檢查1次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

3.負(fù)責(zé)醫(yī)技科室急危值報告情況檢查，每月至少檢查1次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

4.負(fù)責(zé)醫(yī)技科室績效考評組考評通報并提出整改意見。

（八）門診科室工作考評組

職能科室：門診部

負(fù)責(zé)人：韓光明

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：侯煜

考評內(nèi)容及要求：

1.負(fù)責(zé)醫(yī)院門診質(zhì)量績效考核工作；

2.負(fù)責(zé)門診服務(wù)質(zhì)量檢查，每月至少檢查1次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

3.負(fù)責(zé)門診醫(yī)生的勞動紀(jì)律考核，保證門診按時出診，每月至少檢查1次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

4.負(fù)責(zé)考核門診醫(yī)生合理用藥、檢查的情況，每月至少檢查1次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

5.負(fù)責(zé)門診科室工作考評組考評通報并提出整改意見。

（九）醫(yī)院感染工作考評組

職能科室：感染管理部

負(fù)責(zé)人：張宏英

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：侯煜

考評內(nèi)容及要求：

1.負(fù)責(zé)醫(yī)院臨床科室感染病報告和一次性無菌醫(yī)療用品的監(jiān)管；

2.負(fù)責(zé)醫(yī)院相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、消毒藥械管理等感染制度落實(shí)情況的監(jiān)管；

3.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染制度培訓(xùn)及效果的檢查

4.以上內(nèi)容每個月至少檢查一次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

5.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作考評組考評通報并提出整改意見。

（十）預(yù)防保健工作考評組

職能科室：預(yù)防保健部

負(fù)責(zé)人：馬亞紅

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：侯煜

考評內(nèi)容及要求：

1.負(fù)責(zé)督導(dǎo)檢查各臨床科室傳染病監(jiān)測管理、死亡病例監(jiān)測管理、腫瘤報告管理、醫(yī)院健康教育等工作；

2.負(fù)責(zé)考核醫(yī)院臨床科室對醫(yī)護(hù)人員的傳染病知識、死亡病例、腫瘤疾病報告、健康教育等培訓(xùn)工作情況；

3.每個月至少檢查一次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

4.負(fù)責(zé)醫(yī)院預(yù)防保健工作考評組考評通報并提出整改意見。

（十一）護(hù)理工作考評組

職能科室：護(hù)理部

負(fù)責(zé)人：董連榮

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：陳沙娜

考評內(nèi)容及要求：

1.負(fù)責(zé)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理，護(hù)理常規(guī)，護(hù)理核心制度，護(hù)理文件書寫規(guī)范、歸檔病例，晨間護(hù)理質(zhì)量，病區(qū)終末消毒情況等考核；

2.負(fù)責(zé)對全院護(hù)士護(hù)理技術(shù)操作考核；

3.負(fù)責(zé)對全院護(hù)士患者滿意度調(diào)查；

4.負(fù)責(zé)對護(hù)理病區(qū)開展培訓(xùn)管理等方面考核；

5.每個月至少檢查一次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

6.負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理工作考評組考評通報并提出整改意見。

（十二）藥事工作考評組

職能科室：藥學(xué)部、制劑中心

負(fù)責(zé)人：寶山

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：斯慶格

考評內(nèi)容及要求：

1.藥學(xué)部考評組負(fù)責(zé)醫(yī)院門診蒙藥使用量、抗菌藥物使用情況、門診處方、門診蒙藥處方、乙類藥品使用量、藥品不良反應(yīng)上報情況及退藥情況等方面的考核；

2.制劑中心考評組負(fù)責(zé)考核各車間蒙藥制劑生產(chǎn)情況；

3.每個月至少檢查一次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

4.負(fù)責(zé)醫(yī)院藥事工作考評組考評通報并提出整改意見。

（十三）科研教學(xué)工作考評組

職能科室：科研部

負(fù)責(zé)人：斯欽

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：特木其樂

考評內(nèi)容及要求：

1.負(fù)責(zé)考核醫(yī)院各科室教學(xué)、科研工作任務(wù)落實(shí)質(zhì)量及按時保質(zhì)保量完成情況；

2.負(fù)責(zé)考核各科室參加教學(xué)、科研活動、會議、學(xué)術(shù)交流等情況的考勤；

3.負(fù)責(zé)考核住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、名老蒙醫(yī)藥專家?guī)健?shí)習(xí)生管理等工作開展情況

4.負(fù)責(zé)考核各級科研課題申報、進(jìn)展、經(jīng)費(fèi)使用、成果管理等情況

5.以上內(nèi)容每個月至少檢查一次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

6.負(fù)責(zé)醫(yī)院科研教學(xué)工作考評組考評通報并提出整改意見。

（十四）社會基本醫(yī)療保險工作考評組

職能科室：醫(yī)療保險部

負(fù)責(zé)人：石淑惠

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：陳沙娜

考評內(nèi)容及要求：

1.負(fù)責(zé)根據(jù)各級各類醫(yī)保政策和具體要求，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定考核各臨床科室；

2.每個月至少檢查一次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

3.負(fù)責(zé)醫(yī)院社會基本醫(yī)療保險工作考評組考評通報并提出整改意見。

（十五）醫(yī)療器械工作考評組

職能科室：醫(yī)學(xué)工程部

負(fù)責(zé)人：于波

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：畢力格

考評內(nèi)容及要求：

1.負(fù)責(zé)考核病區(qū)二級庫衛(wèi)生耗材管理、高值耗材管理等內(nèi)容；

2.每個月至少檢查一次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

3.負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療器械工作考評組考評通報并提出整改意見。

（十六）信息管理工作考評組

職能科室：信息管理部

負(fù)責(zé)人：劉新國

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：侯煜

考評內(nèi)容及要求：

1.負(fù)責(zé)對全院醫(yī)生、護(hù)士人員進(jìn)行信息系統(tǒng)使用培訓(xùn)，并考核合理使用情況；

2.負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)信息管理部的工作，對信息管理部負(fù)責(zé)的信息化建設(shè)管理、組織、協(xié)調(diào)、實(shí)施和醫(yī)院信息系統(tǒng)的日常維護(hù)情況進(jìn)行監(jiān)督；

3.對各個部門提出的信息管理軟件購買、改進(jìn)、更新、升級等需求可行性情況要及時組織評估；

4.每個月至少檢查一次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

5.負(fù)責(zé)醫(yī)院信息管理工作考評組考評通報并提出整改意見。

（十七）后勤、物業(yè)保安考評小組

職能科室：后勤部

負(fù)責(zé)人：張德志

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：畢力格

考評內(nèi)容及要求：

1.負(fù)責(zé)醫(yī)院用水、用電、用氣等安全合理使用及消防安全考核；

2.負(fù)責(zé)監(jiān)督考核物業(yè)公司、綠化、環(huán)境、太平間、生活垃圾、污水處理站、機(jī)動車、食堂等后勤社會化服務(wù)公司的工作；

3.每個月至少檢查一次，有詳細(xì)的檢查及獎罰記錄；

4.負(fù)責(zé)醫(yī)院后勤、物業(yè)保安考核小組考評通報并提出整改意見。

二、科室績效改革管理小組

各臨床及醫(yī)技科室成立績效改革管理小組，科主任任組長，護(hù)士長任副組長，負(fù)責(zé)本科室基礎(chǔ)績效改革管理考核工作。

三、醫(yī)院績效改革管理委員會工作職責(zé)

1.負(fù)責(zé)醫(yī)院績效改革管理工作，開展對全體職工的績效管理、培訓(xùn)工作，提高全體職工的績效管理控制意識；

2.根據(jù)上級衛(wèi)生部行政部門的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，審議、修訂醫(yī)院績效改革管理方案，包括績效管理目標(biāo)、指標(biāo)計劃、效果評價和信息反饋等；

3.監(jiān)督、檢查醫(yī)院績效管理工作的執(zhí)行落實(shí)情況；

4.定期對醫(yī)院績效管理相關(guān)問題進(jìn)行分析研討，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出修定和完善管理規(guī)定的意見。

四、科室績效改革管理小組工作職責(zé)

1.科室績效改革管理小組負(fù)責(zé)組織本科室人員落實(shí)績效改革管理規(guī)章制度，考核、檢查本科室績效改革管理、控制、教育等工作情況，發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，落實(shí)責(zé)任，及時糾正；

2.科室績效改革管理小組負(fù)責(zé)收集、匯總本科室績效改革管理的有關(guān)資料，并進(jìn)行研究和總結(jié)，提高科室績效管理工作；

3.科室績效改革管理小組須積極參與、配合醫(yī)院績效考評組、醫(yī)院績效改革管理委員會布置的績效改革檢查等相關(guān)工作；

4.科室績效改革管理小組，每月召開一次工作會議有記錄，有考核內(nèi)容，有整改措施，有促進(jìn)科室工作持續(xù)改進(jìn)的結(jié)果。

五、醫(yī)院績效考評管理組織體系

醫(yī)院實(shí)行三級績效管理考評模式。三級績效管理考評組織體系即醫(yī)院績效改革管理委員會為一級績效管理考評組織，下設(shè)17個績效管理考評小組為二級績效管理考評組織，科室績效考評小組為三級績效管理考評組織，實(shí)現(xiàn)全員、全過程和全部工作的績效管理。

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